Clipaje microquirúrgico de un aneurisma roto, grande y de cuello ancho, del segmento oftálmico de la arteria carótida interna: reporte de caso
Microsurgical clipping of a ruptured large wide-necked ophthalmic-segment internal carotid artery aneurysm: a case report
Clipagem microcirúrgica de um aneurisma rompido, de grandes dimensões e colo largo, do segmento oftálmico da artéria carótida interna: relato de caso
1 Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador · 2 Interno Rotativo de Medicina, Hospital General Isidro Ayora, Loja, Ecuador · 3 Cirujano vascular, Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador · 4 Médico Intensivista, Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador
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Resumen
Los aneurismas grandes (10–25 mm) del segmento oftálmico (paraclinoideo) de la arteria carótida interna (ACI) constituyen lesiones técnicamente exigentes por su relación estrecha con el nervio óptico, la apófisis clinoides anterior y el anillo dural distal. Su rotura puede producir hemorragia subaracnoidea y hematoma intraparenquimatoso frontobasal. Se describe el caso de una mujer de 45 años, hipertensa, que presentó cefalea súbita de gran intensidad tras esfuerzo físico. La tomografía simple demostró un hematoma frontobasal izquierdo con hemorragia subaracnoidea (Fisher 4) y la angiotomografía evidenció un aneurisma roto, sacular, grande (diámetro máximo de 16 mm) y de cuello ancho, del segmento oftálmico de la ACI izquierda. Dado que no se dispuso de tratamiento endovascular de urgencia para la paciente, se realizó craneotomía pterional izquierda con clinoidectomía anterior extradural, destechamiento del canal óptico, control proximal de la ACI cervical por cirugía vascular y clipaje con clip fenestrado reforzado, bajo clipaje temporal y micro-Doppler intraoperatorio. La angiotomografía posoperatoria confirmó la exclusión completa del aneurisma. El curso se complicó con crisis hipertensiva y delirium, ambos resueltos. Pese a una hemorragia subaracnoidea Fisher 4, la paciente tuvo una estancia breve en cuidados intensivos, egreso temprano a cuidados intermedios y recuperación completa, sin déficit motor ni visual. El clipaje microquirúrgico con control proximal cervical fue una opción definitiva y segura para este aneurisma roto, grande y de cuello ancho.
Palabras clave
Abstract
Large (10–25 mm) ophthalmic-segment (paraclinoid) internal carotid artery (ICA) aneurysms are technically demanding because of their relationship with the optic nerve, the anterior clinoid process, and the distal dural ring. Rupture may cause subarachnoid hemorrhage and a frontobasal intraparenchymal hematoma. A 45-year-old hypertensive woman presented with thunderclap headache after physical exertion. Non-contrast CT showed a left frontobasal hematoma with subarachnoid hemorrhage (Fisher 4), and CT angiography revealed a ruptured, saccular, large (16-mm maximum diameter), wide-necked aneurysm of the left ophthalmic ICA segment. As emergency endovascular treatment was not available for the patient, a left pterional craniotomy was performed, with extradural anterior clinoidectomy, optic canal unroofing, proximal cervical ICA control by vascular surgery, and clipping with a reinforced fenestrated clip under temporary clipping and intraoperative micro-Doppler. Postoperative CT angiography confirmed complete aneurysm exclusion. The course was complicated by a hypertensive crisis and delirium, both resolved. Despite Fisher 4 subarachnoid hemorrhage, the patient had a brief intensive-care stay, early step-down to intermediate care, and complete recovery without motor or visual deficit. Microsurgical clipping with proximal cervical control was a definitive and safe option for this ruptured, large, wide-necked aneurysm.
Keywords
Resumo
Os aneurismas grandes (10–25 mm) do segmento oftálmico (paraclinoide) da artéria carótida interna (ACI) constituem lesões tecnicamente exigentes devido à sua estreita relação com o nervo óptico, a apófise clinoide anterior e o anel dural distal. Sua ruptura pode causar hemorragia subaracnóidea e hematoma intraparenquimatoso frontobasal. Descreve-se o caso de uma mulher de 45 anos, hipertensa, que apresentou cefaleia súbita de grande intensidade após esforço físico. A tomografia simples revelou um hematoma frontobasal esquerdo com hemorragia subaracnóidea (Fisher 4), e a angiotomografia evidenciou um aneurisma rompido, sacular, de grande porte (diâmetro máximo de 16 mm) e de colo largo, no segmento oftálmico da ACI esquerda. Como não havia disponibilidade de tratamento endovascular de emergência para a paciente, foi realizada craniotomia pterional esquerda com clinoidectomia anterior extradural, decubitamento do canal óptico, controle proximal da ACI cervical por cirurgia vascular e clipagem com clipe fenestrado reforçado, sob clipagem temporal e micro-Doppler intraoperatório. A angiotomografia pós-operatória confirmou a exclusão completa do aneurisma. O quadro foi complicado por crise hipertensiva e delírio, ambos resolvidos. Apesar de uma hemorragia subaracnóidea de grau 4 na escala de Fisher, a paciente teve uma breve internação na UTI, alta precoce para cuidados intermediários e recuperação completa, sem déficit motor nem visual. A clipagem microcirúrgica com controle cervical proximal foi uma opção definitiva e segura para este aneurisma rompido, de grande porte e colo largo.
Palavras-chave
Autores y afiliaciones
- Wilhen Gonce-Cutie1Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínica San Agustín, Loja, EcuadorORCID 0009-0001-1887-7498 goncecutie@gmail.com
- Hugo Sánchez Valarezo2Interno Rotativo de Medicina, Hospital General Isidro Ayora, Loja, EcuadorORCID 0009-0002-2946-8611
- Juan Jiménez Abad3Cirujano vascular, Hospital Clínica San Agustín, Loja, EcuadorORCID 0009-0007-9724-953X
- Francisco Montenegro4Médico Intensivista, Hospital Clínica San Agustín, Loja, EcuadorORCID 0009-0007-5366-9911